“再深的水也要趟”(人民觀(guān)點(diǎn)·特別策劃·重點(diǎn)領(lǐng)域改革觀(guān)①)

　　——衛生部部長(cháng)陳竺縱論醫改

　　編者按：自2月23日起，“人民觀(guān)點(diǎn)”欄目推出了“深化改革認識論”系列評論，分別以《寧要微詞 不要危機》、《不失時(shí)機 攻堅克難》、《重點(diǎn)領(lǐng)域 重點(diǎn)突破》、《立足國情 循序漸進(jìn)》為題，對當前改革形勢及任務(wù)進(jìn)行闡釋?zhuān)鹕鐣?huì )的廣泛關(guān)注。

　　今天起，我們把視角對準部分改革的重點(diǎn)領(lǐng)域。這些領(lǐng)域的改革取得了哪些關(guān)鍵性進(jìn)展，面臨著(zhù)怎樣的困難和挑戰，如何調動(dòng)最大的力量攻堅克難……來(lái)自這些領(lǐng)域和地方的負責人，將結合具體的改革實(shí)踐暢談經(jīng)驗和體會(huì )。今天，我們邀請衛生部部長(cháng)陳竺，一起走進(jìn)醫改前沿。

　　□ 新醫改是改革開(kāi)放以來(lái)進(jìn)行的最為深刻的一輪醫藥衛生體制改革。目前已進(jìn)入“深水區”，正在“全面攻堅”

　　□ 醫改之復雜，在于涉及了政府與市場(chǎng)、公平與效率、需方與供方、醫生與患者、改革與投入等多方利益關(guān)系

　　□ 再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會(huì )各界的理解

　　□ 改革需要與時(shí)間賽跑。改革越深入，越無(wú)法孤軍奮戰

　　“全面攻堅”更需“頂層設計”

　　本報評論部：在深化改革的重點(diǎn)領(lǐng)域中，醫藥衛生體制改革無(wú)疑最牽動(dòng)人心。2009年深化醫改全面啟動(dòng)，一個(gè)多月前，國務(wù)院又印發(fā)了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》。新一輪醫改中，“頂層設計”的意識更為明確。這是為什么？

　　陳竺：這一輪醫改是改革開(kāi)放以來(lái)進(jìn)行的最為深刻的一次。我們首次確立了把基本醫療衛生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念。從2009年4月啟動(dòng)至今的3年來(lái)，參加基本醫療保障的人數已經(jīng)超過(guò)13億，占到了95%以上，特別是新農合制度讓廣大農村人口享受到了基本權利；基層綜合改革取得重大進(jìn)展，所有政府辦基層醫療衛生機構均已建立了基本藥物制度，70%以上的地區擁有了達標的縣鄉級醫療衛生服務(wù)機構。這是一個(gè)了不起的成就。老百姓得到了實(shí)惠，也表明了改革方向的正確性。

　　如今，醫改已進(jìn)入“深水區”，各種體制性、機制性的障礙躲不開(kāi)、繞不過(guò)，處于“全面攻堅”階段。我們有個(gè)強烈感受：強化頂層設計、完善政策體系、注重宏觀(guān)指導、加強末端治理，是推進(jìn)醫改的戰略性舉措。

　　本報評論部：如何才能確保“頂層設計”的科學(xué)性、操作性、持續性和有效性呢？

　　陳竺：醫改是一道世界性難題，也是一項復雜的系統工程。沒(méi)有“頂層設計”就舉步維艱。包括西方發(fā)達國家在內的很多國家都在不斷調整改革醫保制度。我們的體會(huì )是，不管選用什么模式，都必須尊重醫療衛生事業(yè)發(fā)展的規律，注意制定與本國國情匹配的改革目標和路徑。

　　從路線(xiàn)設計上，3年來(lái)，醫改大體沿著(zhù)“局部試點(diǎn)——總結經(jīng)驗——更大范圍試點(diǎn)——進(jìn)一步總結”的路徑推進(jìn)。這樣做，是希望把改革的風(fēng)險降到最低。像公立醫院改革，我們采取了“先易后難、先基層后中心、先農村后城市”的做法。為什么？因為縣級醫院擔負著(zhù)9億中國人特別是農民的看病就醫任務(wù)，是連接城鄉衛生資源的樞紐，特別是近3年公共財政投入大，縣級醫院服務(wù)能力不斷增強，且費用相對較低，因此改革成本也相對較低。從縣級醫院做起，可以實(shí)現居民看病就醫90%不出縣，有利于優(yōu)化城鄉醫療資源合理布局。

　　一個(gè)好的頂層設計，應該是在中央層面明確基本的理念、原則和基本路徑，尊重地方的首創(chuàng )精神，還要注意發(fā)揮中央和地方兩個(gè)積極性，特別是將地方自主決策和加強頂層指導有機結合起來(lái)。

　　改革是一項系統工程，牽涉面廣，但一定要明確責任主體，這樣才能增強改革動(dòng)力，提高改革效率。

　　以更大勇氣和智慧破解“利益關(guān)系”

　　本報評論部：醫改之所以復雜艱巨敏感，在于它是涉及政府與市場(chǎng)、公平與效率、需方與供方、醫生與患者、改革與投入等多個(gè)維度的世界性難題。怎么處理這些關(guān)系呢？

　　陳竺：醫改之難，就難在如何處理好這些利益關(guān)系。坦率地說(shuō)，看法不少，議論很多，有些還存有分歧。但這不要緊，改革的過(guò)程本身就是一個(gè)在探討爭論中凝聚和擴大社會(huì )共識的過(guò)程。

　　事實(shí)上，在一些關(guān)鍵問(wèn)題上，我們取得了不少共識。比如，過(guò)度市場(chǎng)化不符合我國社會(huì )主義制度的基本特征和醫療衛生行業(yè)的基本屬性，而過(guò)分強調政府“大包大攬”在現行經(jīng)濟條件下并不現實(shí)，也不符合醫療衛生事業(yè)的發(fā)展規律。再如，財政投入是重要保障，但是單純的投入增加并不意味著(zhù)服務(wù)效率的必然提高，還必須靠體制機制改革作為匹配。又如，“保需方”需要建立基本醫療保障制度，但確保群眾受益，又要通過(guò)對公立醫院基礎設施投入和實(shí)行績(jì)效工資改革等多種途徑“保供方”。帶著(zhù)這些共識，我們會(huì )以更大的勇氣，找到重點(diǎn)突破口，深化醫改。

　　本報評論部：改革穿行在“兩難”之中。不過(guò)，我們注意到，醫改并沒(méi)有畏難，恰恰在迎難而上。像公立醫院這一群眾關(guān)切、利益關(guān)系復雜的改革，已列入今年《政府工作報告》中。目前，有破題的方向了嗎？

　　陳竺：公立醫院的改革是塊“硬骨頭”，會(huì )對解決當前百姓的看病難、看病貴問(wèn)題有重要意義，但涉及的利益鏈條很長(cháng)，不可避免地觸及藥品生產(chǎn)流通、醫療機構、醫務(wù)人員、患者等不同領(lǐng)域和群體的切身利益。在黨中央國務(wù)院的堅強領(lǐng)導下，衛生部下定決心：再深的水也要趟。我們只有勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會(huì )各界的理解，得到兄弟部門(mén)的支持。

　　有人擔心，如果破除以藥養醫機制，但政府投入卻不能到位，對醫院的發(fā)展運行不利，最終還是會(huì )轉嫁成老百姓的負擔。

　　其實(shí)這種擔心不必要。人們只看到政府直接撥款10%這個(gè)比例太小，卻忘了，醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。事實(shí)上，現在多數縣醫院，50%左右的收入已經(jīng)來(lái)自新農合。隨著(zhù)基本醫保水平的提高，它會(huì )成為公立醫院改革的最大動(dòng)力和保障。更何況，去年全國門(mén)診量達到了62.7億人次。只要理順醫療服務(wù)價(jià)格、提高醫務(wù)人員的勞動(dòng)報酬，取消以藥養醫不僅不會(huì )影響醫務(wù)人員的收入水平，還有利于從制度上化解當前的醫患矛盾。

　　近來(lái)，陜西省加大財政投入，已在全部縣級公立醫院革除“以藥養醫”。去年底，浙江開(kāi)始在6個(gè)縣進(jìn)行公立醫院改革“以藥養醫”試點(diǎn)，通過(guò)調整價(jià)格、支付方式改革、加大財政投入等綜合措施，取得了不錯的效果，受到地方、群眾和醫療機構的歡迎，擬年內在全省推開(kāi)。今年，這場(chǎng)改革將在全國300個(gè)試點(diǎn)縣推開(kāi)。

　　所以，深水區的改革雖然難度較大，但我有信心，只要認準方向，找準路徑，敢于調整利益關(guān)系，一定會(huì )有所突破。

　　改革在與群眾的期待賽跑

　　本報評論部：改革不可能一蹴而就，既要有信心，也要有耐心。但往往百姓的期待和訴求非常急迫。對此，您是否有壓力？

　　陳竺：必須承認，目前醫改的進(jìn)度效果與百姓的期待還有一定距離。改革需要與時(shí)間賽跑，同時(shí)，改革越深入，越無(wú)法孤軍奮戰。這既是壓力，也是我們深化改革的動(dòng)力，更需要頂層設計。

　　我們現在面臨許多迫在眉睫的難題，包括各種利益關(guān)系能否協(xié)調處理好，醫患關(guān)系如何正常，政策環(huán)境怎樣完善，等等。而如果論“最大擔心”，則是人才問(wèn)題，尤其是基層人才隊伍建設。不夸張地說(shuō)，它將關(guān)系醫改的成敗。

　　為什么這么說(shuō)？從國際上看，醫改成功的一個(gè)重要指標，是國民的健康長(cháng)壽；從改革因素看，決定醫改成敗的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節，是基層醫療機構的服務(wù)能力。而群眾最強烈的呼聲、最直接的評價(jià)，就是看能否解決好“看病難、看病貴”問(wèn)題。

　　這一切，都指向了基層醫務(wù)工作者隊伍建設。我國慢性病死亡人數已占因病死亡總人數的85%，這意味著(zhù)絕大多數人需要的是日常社區診療和護理。而現狀是什么呢？大醫院的醫生不愿到基層去，基層需要的大量全科醫生十分緊缺。人力資源不足，質(zhì)量不高，結構不合理，政策支持不到位，這都是制約人才隊伍建設的重大障礙。

　　本報評論部：是否可以這樣理解，基層人才隊伍強不強，既是醫改成功的“果”，也是進(jìn)一步深化改革的“因”？

　　陳竺：對。人民群眾得實(shí)惠是醫改的最終目標，這一目標能否實(shí)現，醫改措施能否全面落實(shí)，關(guān)鍵在于廣大衛生人員能不能積極主動(dòng)地投入醫改。當然，基層人才隊伍的建設是一個(gè)系統工程，同樣需要頂層設計。

　　總之，困難很多，我們也在積極努力用“中國式方法”破解這道難題。特別希望，在改革過(guò)程中，能得到全社會(huì )的關(guān)注、理解、包容和支持，為醫改提供重要的力量支撐。

　　【背景鏈接】

　　新醫改這樣“設計”

　　核心理念：基本醫療衛生制度是向全民提供的公共產(chǎn)品；

　　基本原則：?；?、強基層、建機制；

　　基本路徑：統籌安排，突出重點(diǎn)，循序漸進(jìn)；

　　重點(diǎn)內容：基本醫療保障制度，基本藥物制度，基層醫療衛生體系，基本公共衛生服務(wù)均等化，公立醫院改革。

　　“十二五”重要舉措

　　重點(diǎn)突破：加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制，積極推進(jìn)公立醫院改革。

　　統籌推進(jìn)：繼續推進(jìn)基本公共衛生服務(wù)均等化，優(yōu)化衛生資源配置，加快人才培養和信息化建設，加強藥品生產(chǎn)流通和醫藥衛生監管體制改革。

　　加大投入：實(shí)現“十二五”期間醫改投入力度和強度高于前三年的要求，切實(shí)落實(shí)“政府衛生投入增長(cháng)幅度高于經(jīng)常性財政支出增長(cháng)幅度，政府衛生投入占經(jīng)營(yíng)性財政支出的比重逐步提高”。

(責任編輯：鑫報)