大西北網(wǎng)訊 （記者 王志儉）4月26日上午，甘肅省政府新聞辦舉行甘肅省醫療保障基金監管工作新聞發(fā)布會(huì )，省醫保局副局長(cháng)、新聞發(fā)言人馮連寶為大家介紹2021年我省醫?；鸨O管工作開(kāi)展情況和2022年的工作打算，并回答大家關(guān)心的問(wèn)題。出席當天發(fā)布會(huì )的還有省醫保局基金監管處處長(cháng)張會(huì )升、省公安廳刑偵局副局長(cháng)劉戟、省衛生健康委體改處副處長(cháng)李碩。
 

 

　　省醫保局副局長(cháng)、新聞發(fā)言人馮連寶就去年醫?；鸨O管的情況和今年監管工作目標做了介紹。醫?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。黨中央國務(wù)院高度重視醫?；鸢踩珕?wèn)題，習近平總書(shū)記多次作出重要指示批示。省委、省政府多次在相關(guān)會(huì )議上對基金監管工作進(jìn)行安排部署，今年，將基金監管工作列入《省委省政府工作部門(mén)督查檢查考核計劃》。省醫保局認真學(xué)習貫徹中央領(lǐng)導的重要指示批示精神、落實(shí)國家醫保局和省委省政府的決策部署，堅持把維護基金安全作為首要政治任務(wù)，以“零容忍”態(tài)度嚴查嚴管，有效遏制了定點(diǎn)醫藥機構欺詐騙保高發(fā)頻發(fā)勢頭。2021年，全省醫保系統共檢查定點(diǎn)醫藥機構10567家，查處4958家，追罰合計達到2.55億元。我們主要做了四個(gè)方面工作：

　　

　?。ㄒ唬┙∪晟苹鸨O管長(cháng)效機制。2021年，省政府將“建立健全醫療保險基金監管長(cháng)效機制”納入政府工作報告重點(diǎn)任務(wù)，我們以此為契機，著(zhù)力加強醫?；鸨O管制度建設。制定印發(fā)了《甘肅省醫療保障部門(mén)向紀檢監察機關(guān)移送醫療保障基金監管中發(fā)現問(wèn)題線(xiàn)索工作規程》，建立了向紀檢監察部門(mén)移送醫療保障基金監督發(fā)現問(wèn)題線(xiàn)索工作機制。修訂了《甘肅省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施辦法》，投訴舉報獎勵機制更加健全。與公安和衛生健康部門(mén)成立省級打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)領(lǐng)導小組及聯(lián)合工作專(zhuān)班，統籌協(xié)調全省打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)。與省公安廳建立了行刑銜接機制。

　　

　?。ǘ┏掷m保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。省醫保局堅持監督檢查全覆蓋與補短板、抓重點(diǎn)、拓領(lǐng)域相結合，不斷強化日常監管，堅決打擊欺詐騙保行為，有效維護醫?；鸢踩?。一方面，堅持開(kāi)展全覆蓋檢查。針對“假病人”“假病情”“假票據”三假欺詐騙保問(wèn)題、城鄉居民醫療保障基金突出問(wèn)題，結合飛行檢查、專(zhuān)項整治、日常巡查，“點(diǎn)線(xiàn)面”齊發(fā)力，實(shí)現定點(diǎn)醫藥機構監督檢查全覆蓋。另一方面，開(kāi)展多形式檢查。采取交叉檢查、線(xiàn)索嚴查、重點(diǎn)督查、第三方協(xié)助檢查、數據監測等方式，擴大檢查范圍，增加檢查頻次，增強了監督檢查的隨機性、專(zhuān)業(yè)性、實(shí)效性，也避免了局域干擾、人情因素等問(wèn)題。2021年，全省各級醫保部門(mén)組織飛行檢查45次；對國家轉辦、部門(mén)移交和省級受理的26起投訴舉報案件線(xiàn)索及時(shí)查辦，對重點(diǎn)區域開(kāi)展延伸檢查，并約談部分市州、縣區醫保部門(mén)負責人，督促各地加強監管；會(huì )同省紀委監委派駐省衛生健康委紀檢監察組、省公安廳、省衛省健康委、省市場(chǎng)監管局、省財政廳等相關(guān)部門(mén)，對城鄉居民醫療保障基金突出問(wèn)題及“三假”專(zhuān)項整治推進(jìn)情況進(jìn)行聯(lián)合督導檢查，對重點(diǎn)案件、重點(diǎn)地區開(kāi)展聯(lián)查聯(lián)懲、掛牌督辦，形成強有力震懾。

　　

　?。ㄈ┓e極爭取社會(huì )公眾參與監督。我們鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫?；鸨O督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。一是營(yíng)造良好輿論氛圍。以“宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》加強基金監管”為主題，開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，組織各地運用多媒體矩陣+傳統渠道打造普法宣傳新方式，引導公眾正確認知基本醫保的功能定位，合理有序就醫，主動(dòng)維護醫保制度的穩定運行。二是發(fā)揮社會(huì )監督員作用。全省各級醫保部門(mén)聘請人大、政協(xié)、定點(diǎn)醫藥機構、參保人員代表以及街道、社區、媒體記者等監督員745名，召開(kāi)醫?；鹕鐣?huì )監督員工作會(huì )議60余次，采納建議57條，共同參與醫療保障基金監督和宣傳工作。三是強化社會(huì )曝光。我省醫保部門(mén)向社會(huì )公布投訴舉報電話(huà)115部，主動(dòng)向社會(huì )曝光全省打擊欺詐騙保典型案例198起，公布定點(diǎn)醫藥機構醫保違法違規事實(shí)、金額、行政處理結果，切實(shí)發(fā)揮了震懾作用。

　　

　?。ㄋ模┳⒅丶訌妶谭犖榻ㄔO。醫保監管專(zhuān)業(yè)性強，工作難度大，省醫保局堅持建立健全基金監管執法體系，不斷提高監管效能。一是加強人員力量。各級醫保部門(mén)積極匯報協(xié)調編制部門(mén)，組建醫?；鸨O管專(zhuān)職機構，省級、酒泉市、隴南市成立了醫?；鸨O測中心，張掖市成立了市、縣（區）基金監管服務(wù)中心，醫?；鸨O管體系不斷完善。二是開(kāi)展實(shí)踐練兵。在國家、省級飛行檢查，專(zhuān)項核查等工作中，抽調基層醫保部門(mén)監管人員全程參與，有效提升了基層監管隊伍能力水平。三是提升培訓質(zhì)量。于去年4月、7月分別在臨夏州、蘭州市組織舉辦了全省基金監管政策法規培訓班，邀請國家醫保局專(zhuān)家解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關(guān)醫保政策，配發(fā)《條例》釋義1130本，增強了執法人員和定點(diǎn)醫藥機構對《條例》等醫保政策法規的認識和理解。

　　

　　去年，全省基金監管工作取得了一些成效，但我們也清醒認識到，全省醫?；鸨O管的形勢依然嚴峻，定點(diǎn)醫藥機構自覺(jué)規范使用醫?；鸬囊庾R還有待增強，欺詐騙保方式更加隱蔽，監管工作的難度不斷提升。

　　

　　今年，我們將認真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署以及省委、省政府對醫?；鸨O管的工作要求，按照《甘肅省“十四五”全民醫療保障規劃》提出的“加快健全基金監管體制機制”目標任務(wù)，重點(diǎn)從以下四個(gè)方面再發(fā)力，確?；鸨O管工作取得新成效，以實(shí)際行動(dòng)迎接黨的二十大勝利召開(kāi)。

　　

　　一是進(jìn)一步加強綜合監管的強度。我們將完善醫?；鸨O管與刑事司法有效銜接工作機制。調整擴充省級綜合監管領(lǐng)導小組，完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，加強對基金監管工作的組織領(lǐng)導，充分發(fā)揮部門(mén)職能優(yōu)勢，形成工作合力，發(fā)揮整體監管效力。

　　

　　二是進(jìn)一步增強基金監管的精度。制定甘肅省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權適用規則及裁量基準，指導各地規范裁量權行使。依托智能監控系統，強化事前、事中監管。根據基金監管數據監測指標預警，運用大數據篩查，科學(xué)規范開(kāi)展基金監管。

　　

　　三是進(jìn)一步加大專(zhuān)項整治的力度。我們在做好日常監管的同時(shí)，聚焦欺詐騙保重點(diǎn)行為、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)對象，組織開(kāi)展醫保領(lǐng)域侵害群眾利益突出問(wèn)題專(zhuān)項整治行動(dòng)，會(huì )同公安、衛生健康部門(mén)深入開(kāi)展“假病人”“假病情”“假票據”打擊詐騙醫?；饘?zhuān)項整治行動(dòng)，持續強化警示震懾。

　　

　　四是進(jìn)一步提升群眾參與監督的熱度。不斷暢通投訴舉報渠道，廣泛征集違法違規問(wèn)題線(xiàn)索，落實(shí)舉報獎勵制度，加大典型案例曝光力度。主動(dòng)邀請社會(huì )監督員、新聞媒體參與監督檢查。開(kāi)展好以“織密基金監管網(wǎng)共筑醫保防護線(xiàn)”為主題的集中宣傳活動(dòng)，推動(dòng)形成全社會(huì )共同關(guān)注、支持、參與的基金監管良好氛圍。

　　

　　記者問(wèn)答

　　

　　視聽(tīng)甘肅記者現場(chǎng)提問(wèn)：從前面介紹我們了解到，今年省醫保部門(mén)將會(huì )同公安、衛健部門(mén)深入開(kāi)展打擊詐騙醫?；饘?zhuān)項整治行動(dòng)，那么請問(wèn)專(zhuān)項整治行動(dòng)治理的重點(diǎn)內容主要有哪些？

　　

　　省醫保局基金監管處處長(cháng)張會(huì )升：今年，按照國家的統一部署，從現在至12月底，我們將會(huì )同省公安廳、省衛生健康委，聚焦基層定點(diǎn)醫療機構、醫養結合機構內設定點(diǎn)醫療機構、社會(huì )辦定點(diǎn)醫療機構，以及篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫?；?、醫?？ㄟ`規兌付現金等重點(diǎn)領(lǐng)域，重拳出擊，持續開(kāi)展“假病人、假病情、假票據”打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)。今年的專(zhuān)項整治，我們將從以下四個(gè)方面開(kāi)展工作：

　　

　　一是運用數據資源優(yōu)勢。建立重點(diǎn)指標動(dòng)態(tài)監測制度，加強對投訴舉報線(xiàn)索、專(zhuān)項整治情況、智能監管結果、典型案例等信息數據分析，鎖定重點(diǎn)人群、重點(diǎn)機構、重點(diǎn)區域，及時(shí)預警基金運行風(fēng)險，指導開(kāi)展監督檢查。

　　

　　二是結合日常監管手段。這次專(zhuān)項整治將與日?；?、飛行檢查、案件專(zhuān)查、重點(diǎn)督查、專(zhuān)家審查相銜接，堅持全覆蓋與突出重點(diǎn)并重，預防與查處并重，短期突破與長(cháng)效機制并重的原則，不斷拓展專(zhuān)項整治的廣度和深度，充分發(fā)揮監管督查的“利劍”作用。

　　

　　三是營(yíng)造良好監管氛圍。把依法使用醫?；鹦麄魅谌肴粘９ぷ?，暢通各級舉報投訴渠道，充分發(fā)揮社會(huì )監督員作用，加大典型案例曝光力度，強化警示教育，引導廣大群眾、定點(diǎn)醫藥機構等自覺(jué)知法、守法，構建良好監管環(huán)境。

　　

　　四是部門(mén)聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)力。進(jìn)一步完善醫保、公安、衛生健康等部門(mén)間的線(xiàn)索通報、案件移送、研判會(huì )商、聯(lián)合行動(dòng)等工作機制，構建“醫、患、管”三個(gè)環(huán)節同頻共振的綜合監管體制。充分發(fā)揮醫保、公安、衛生健康等部門(mén)職能優(yōu)勢，深挖涉嫌詐騙醫?；疬`法犯罪行為線(xiàn)索，確保專(zhuān)項整治行動(dòng)取得明顯成效。

　　

　　中國青年報記者現場(chǎng)提問(wèn)

　　

　　記者：長(cháng)期以來(lái)，欺詐騙取醫?；鸬倪`法行為花樣頻出，嚴重侵害了人民群眾的合法權益，那么請問(wèn)，都有哪些騙取醫?；鸬男袨樯嫦訕嫵蛇`法犯罪？

　　

　　省公安廳刑偵局副局長(cháng)劉戟：醫療保障行政部門(mén)在醫?；鸨O管執法過(guò)程中，發(fā)現公民、法人和其他組織騙取醫?；鹦袨?，涉嫌構成犯罪的，依法由公安機關(guān)辦理。具體分參保個(gè)人違法情形和定點(diǎn)醫藥機構違法情形。

　　

　　參保個(gè)人主要違法情形：第一種是個(gè)人以騙取醫療保障基金為目的，（1）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用。（2）重復享受醫療保障待遇。（3）利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者其他非法利益，造成醫療保障基金損失的。第二種是使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的，或者通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構服務(wù)項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

　　

　　定點(diǎn)醫藥機構主要違法情形：第一種是誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料，虛構醫藥服務(wù)項目。第二種是以騙取醫療保障基金為目的，分解住院、掛床住院，違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或提供其他不必要醫藥服務(wù)，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，為參保人員利用其享受醫保待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品耗材，接受返還現金、實(shí)物或其他非法利益，將超范圍醫藥費用納入醫?；鸾Y算，盜刷醫保憑證非法獲利。

　　

　　中國新聞社記者現場(chǎng)提問(wèn)

　　

　　記者：請問(wèn)，省衛生健康委作為醫?；鸨O管成員單位，通過(guò)采取哪些有效措施規范醫療行業(yè)服務(wù)行為，進(jìn)而推動(dòng)醫?；鸨O管工作？

　　

　　省衛生健康委體改處副處長(cháng)李碩：醫?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián)，涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫療衛生事業(yè)的可持續高質(zhì)量發(fā)展。作為基金監管成員單位，省衛生健康委主動(dòng)依法履行部門(mén)職責，完善糾建并舉的管理體系，強化醫療服務(wù)行業(yè)秩序監管，努力提升醫療服務(wù)規范化水平，為基金監管做出應有貢獻。

　　

　　一是加強醫療衛生服務(wù)行業(yè)秩序監管。要求嚴格按照《醫療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》要求“嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保”。嚴打欺詐騙保行為，對違法違規人員要依據法律頂格處罰，增強制度剛性，保持對欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。聯(lián)合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展不合理醫療檢查專(zhuān)項治理行動(dòng)，按照“數量和金額雙排隊、醫保飛行檢查發(fā)現問(wèn)題和患者關(guān)注熱點(diǎn)相結合”的原則抽取病歷，重點(diǎn)從違法違規、重復檢查等不合理檢查行為方面開(kāi)展專(zhuān)項治理。去年以來(lái)，共監督檢查醫療機構406家，檢查過(guò)程中對存在問(wèn)題的醫療機構下達了衛生監督意見(jiàn)書(shū)，責令限期整改24家，違規行為均進(jìn)行了立案查處，共處罰醫療機構26家。

　　

　　二是強化三醫聯(lián)動(dòng)改革，調動(dòng)合理診療的積極性。切實(shí)落實(shí)三醫聯(lián)動(dòng)，協(xié)調推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格和薪酬制度改革，監督指導公立醫院落實(shí)好藥品和耗材集中帶量采購和使用。加強抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點(diǎn)監控藥物的使用情況監測，鼓勵優(yōu)先選用國家醫保談判或招標采購的藥品、耗材，強化用藥管理，提高用藥規范化水平，激發(fā)和調動(dòng)醫務(wù)人員工作積極性。

　　

　　三是提升醫療服務(wù)規范化水平。指導醫療機構完善臨床路徑管理，加大診療規范培訓推廣，提升醫療服務(wù)規范化水平。加大監督力度，指導醫療機構嚴格處方審核和處方點(diǎn)評。進(jìn)一步推動(dòng)檢查檢驗結果互認，在確保醫療質(zhì)量、醫療安全前提下，落實(shí)互認醫院名單動(dòng)態(tài)調整機制，實(shí)現二級以上醫院（含中醫院、婦幼保健院）檢查檢驗結果互認全覆蓋。深入開(kāi)展大型醫院巡查，從機構管理、財務(wù)運行、質(zhì)量安全等各領(lǐng)域實(shí)現全流程的以查促改。繼續對全省各級醫療機構實(shí)行量化考核，將醫療質(zhì)量、診療服務(wù)行為、臨床路徑管理、醫保支付方式、醫療費用不合理增長(cháng)等全部納入考核范圍量化打分，考核得分作為醫療機構財政補助、等級評審、學(xué)科建設、人員職稱(chēng)晉升和醫療機構負責人績(jì)效評價(jià)的重要依據，與醫?；鹬Ц稈煦^。