省醫保局黨組成員、副局長(cháng)、二級巡視員謝寶成介紹了《“十四五”全民醫療保障規劃》的基本情況。

　　

　　全民醫保是保障人民健康的一項基本制度。為深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，積極落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫療保障工作的決策部署，深入實(shí)施健康甘肅戰略，全力構建覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，2021年12月30日，甘肅省人民政府辦公廳印發(fā)了《“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規劃》），這是我省醫保領(lǐng)域的第一個(gè)五年規劃，也是“十四五”時(shí)期指導我省醫療保障改革發(fā)展的行動(dòng)指南。

　　

　　一、《規劃》編制基礎

　　

　　我省的醫療保障事業(yè)，經(jīng)過(guò)20多年尤其是“十三五”時(shí)期的快速發(fā)展，適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制的醫療保障制度體系基本建立，以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險、醫療互助等共同發(fā)展的多層次醫療保障制度體系基本形成；體制機制更加完善，基本醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務(wù)價(jià)格管理、大病保險、醫療救助、經(jīng)辦服務(wù)等職能整合優(yōu)化；重點(diǎn)改革取得成效，藥品集中帶量采購工作實(shí)現常態(tài)化，基金安全防控體系初步建立；發(fā)展基礎不斷夯實(shí)，醫療保障信息平臺建設加快推進(jìn)，醫療保障法治化水平不斷提升；助力打贏(yíng)脫貧攻堅效果明顯，農村低收入人口實(shí)現應保盡保、兜底保障，等等。醫保在民生領(lǐng)域的保障作用更加突出，有效支持了經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展。但應清醒認識到，我省經(jīng)濟發(fā)展水平較低，全省醫療保障事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的問(wèn)題比較突出，有限的醫療保險基金收入和不斷增長(cháng)的醫療費用支出之間矛盾突出，門(mén)診共濟保障能力相對不足，重大疾病保障還有短板，醫療保障經(jīng)辦服務(wù)力量不足，基金監管形勢依然嚴峻，醫療保險基金欺詐現象時(shí)有發(fā)生，等等。這些問(wèn)題，亟需在今后的工作中解決，基于這些實(shí)際，我們根據黨中央國務(wù)院和省委省政府的決策部署，堅持以問(wèn)題為導向，以保障人民健康為中心，以建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系為目標，編制了《規劃》，確定了“十四五”時(shí)期醫療保障重點(diǎn)任務(wù)，用以指導未來(lái)5年我省的醫保工作。

　　

　　二、《規劃》目標和具體指標

　　

　　《規劃》提出，到2025年，全省醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫療保險支付、基金監管等重要機制建設和醫藥服務(wù)供給、醫療保險管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。分為5個(gè)維度16個(gè)發(fā)展評價(jià)指標。

　　

　　一是全力推進(jìn)全民參保。參保是享受待遇的前提，為擴大醫保待遇享受面，確定“十四五”期間，基本醫療保險參保率每年保持在95%以上，鞏固參保率，改善參保質(zhì)量，實(shí)現全民參保。

　　

　　二是有效鞏固醫保待遇。明確“十四五”期間職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例保持穩定，重點(diǎn)救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例維持在70%，個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例降到27%，建立重大疾病保障制度，推進(jìn)糖尿病、高血壓病用藥保障，有效建立防范因病返貧和因病致貧機制。

　　

　　三是持續維護基金安全。明確提出“兩個(gè)更加適應”的要求，即基本醫療保險（含生育保險）基金收入規模與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平更加適應，基金支出規模與基金收入水平、群眾基本醫療需求更加適應。量力而行，盡力而為。既要穩妥提高醫保繳費水平、增加基金可支付能力，又是考慮經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、群眾收入水平和可承受力。既要盡最大努力讓參保群眾享受到高質(zhì)量的醫保待遇，又要確保醫?；鸢踩?、可持續。

　　

　　四是努力減輕就醫負擔。具體體現在兩類(lèi)五項指標上。第一類(lèi)是支付方式改革指標，明確按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例達到70%，解決輕病住院、小病大治、資源浪費的問(wèn)題。第二類(lèi)是“集采”改革指標，包括公立醫療機構通過(guò)省級集中采購平臺采購藥品（不含中藥飲片）金額占比、耗材金額占比分別達到90%和80%，省級藥品集中帶量采購品種達到500個(gè)以上，高值醫用耗材集中帶量采購品種達到5大類(lèi)以上，讓人民群眾獲得更有價(jià)值的醫藥服務(wù)并減輕就醫經(jīng)濟負擔。

　　

　　五是加快實(shí)現便捷服務(wù)。到2025年，住院費用跨省直接結算率達到70%以上，住院費用省內異地直接結算率達到90%以上，有效解決群眾就醫“墊資”問(wèn)題和返回參保地手工報銷(xiāo)周期長(cháng)的問(wèn)題。醫療保障政務(wù)服務(wù)事項線(xiàn)上可辦率達到80%，節省群眾等待時(shí)間，減少相關(guān)成本。醫療保障政務(wù)服務(wù)事項窗口可辦率達到100%。在推進(jìn)智能化信息化的同時(shí)，要求所有的醫療保障政務(wù)服務(wù)事項均可在窗口辦理，以適應多樣化服務(wù)需求，滿(mǎn)足老年人等特殊人群的醫保政務(wù)服務(wù)需求。

　　

　　三、重點(diǎn)工作任務(wù)

　　

　　《規劃》提出了參保繳費、待遇保障、長(cháng)期護理、醫保支付、醫藥服務(wù)價(jià)格、基金監管、信息化建設等15個(gè)方面的重點(diǎn)工作任務(wù)。一是提升基本醫療保險參保質(zhì)量。二是完善基本醫療保障待遇保障機制。三是優(yōu)化基本醫療保障籌資機制。四是鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，完善支持政策，加強監督管理。五是支持醫療互助有序發(fā)展，加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接。六是穩步推進(jìn)長(cháng)期護理保險制度，完善多渠道籌資和管理服務(wù)。七是持續優(yōu)化醫療保障支付機制。八是健全醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。九是加快健全基金監管體制機制。十是加強醫保、醫療、醫藥有效聯(lián)動(dòng)。十一是健全醫療保障公共服務(wù)體系。十二是強化法治支撐。十三是推動(dòng)安全發(fā)展，強化基金監管。十四是提升醫療保障信息化建設質(zhì)量。十五是健全標準化體系，加強重點(diǎn)領(lǐng)域標準化工作。

　　

　　下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院的要求和省委、省政府的安排部署，健全工作機制，壓實(shí)工作責任，扎扎實(shí)實(shí)抓好各項規劃任務(wù)的落實(shí)，為建設幸福美滿(mǎn)新甘肅、開(kāi)創(chuàng )富民興隴新局面發(fā)揮更好的兜底保障作用。

　　

　　記者問(wèn)答

　　

　　香港商報記者現場(chǎng)提問(wèn)

　　

　　我省“十四五”時(shí)期的醫療保障政策將有什么變化？

　　

　　省醫保局規劃財務(wù)和政策法規處處長(cháng)楊文彬：

　　

　　第一個(gè)變化是待遇保障將更加有力。

　　

　　一是全面建立職工醫保門(mén)診共濟機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫療費用納入統籌基金支付范圍，擴大個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，提高參保人員門(mén)診待遇。二是建立健全重大疾病醫療救助制度。建立全省統一的救助對象精準識別機制，對醫療救助對象政策范圍內住院及門(mén)診慢特病醫療費用經(jīng)基本醫保、大病保險支付后的個(gè)人自付部分，實(shí)行全省統一的分層分類(lèi)救助，著(zhù)力減輕困難群眾醫療費用負擔。三是穩步推進(jìn)職工長(cháng)期護理保險制度。完善多渠道籌資機制，執行全國統一的評估標準，合理確定保障范圍和待遇標準，提高失能人員的待遇保障水平，切實(shí)減輕失能職工的負擔。

　　

　　第二個(gè)變化是將更多患者急需的藥品納入醫保目錄。

　　

　　“十四五”期間，按照國家醫保局醫保目錄調整權限和程序，將進(jìn)一步加大醫保目錄調整力度。一是完善醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制。加快新藥進(jìn)入醫保目錄的速度，每年將臨床療效好、患者有需求、經(jīng)濟效益好的新藥納入醫保目錄，擴大用藥范圍和報銷(xiāo)范圍，減輕就醫負擔。二是提高重大疾病治療和特殊人群用藥保障水平。積極開(kāi)展醫保目錄準入談判，讓更多新藥特別是新型抗腫瘤藥物持續進(jìn)入醫保，部分替代傳統化療藥物，提高藥品保障水平。創(chuàng )新談判藥品供應保障方式，建立健全“雙通道”管理和部分藥品單獨支付機制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。三是規范中藥飲片、民族藥、醫院制劑醫保準入及管理。立足我省中醫、中藥大省實(shí)際，將符合條件的中藥飲片、民族藥、醫院制劑納入醫保支付范圍，促進(jìn)我省中醫藥產(chǎn)業(yè)傳承創(chuàng )新發(fā)展。

　　

　　第三個(gè)變化是醫保信息化支撐能力更加強大。

　　

　　“十四五”期間，我們將緊緊圍繞提高醫保公共服務(wù)水平，不斷加大醫保信息建設。按照醫保信息化建設便捷可及“大服務(wù)”、規范高效“大經(jīng)辦”、融合共享“大協(xié)作”、在線(xiàn)可用“大數據”、安全可靠“大支撐”的目標，建成醫保信息平臺，豐富平臺功能。實(shí)現醫保電子憑證、身份證和社?？ǖ榷喾N身份識別介質(zhì)辦理購藥、門(mén)診和住院結算及其他醫保業(yè)務(wù)。一是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)web站點(diǎn)、微信小程序、手機APP客戶(hù)端、國家醫保服務(wù)平臺APP甘肅專(zhuān)區等多種渠道，提供單位網(wǎng)廳和個(gè)人網(wǎng)廳服務(wù)，為參保群眾提供在線(xiàn)多渠道辦理參保繳費、報銷(xiāo)結算、待遇申請、醫保查詢(xún)等業(yè)務(wù)，實(shí)現醫保服務(wù)事項“網(wǎng)上辦、掌上辦”。二是通過(guò)與全省各級定點(diǎn)醫藥機構及稅務(wù)、民政、衛健、鄉村振興、合作銀行等部門(mén)的實(shí)時(shí)交易接口，打通了部門(mén)之間的數據共享和業(yè)務(wù)協(xié)同通道，實(shí)現醫保報銷(xiāo)結算等核心業(yè)務(wù)經(jīng)辦“一窗辦”“一站辦”。三是全面實(shí)現異地就醫備案網(wǎng)上辦理，實(shí)現省內、跨省住院和門(mén)診異地就醫聯(lián)網(wǎng)直接結算，大幅提高全省醫保治理能力和公共服務(wù)水平。

　　

　　第四個(gè)變化是醫保公共服務(wù)將更加便捷可及。

　　

　　推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)標準化建設，規范醫保服務(wù)標識、窗口設置、服務(wù)事項、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，實(shí)現全省縣級及以上經(jīng)辦服務(wù)標準化全覆蓋，為參保群眾提供更加規范的服務(wù)。加強醫保經(jīng)辦工作力量，實(shí)現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）經(jīng)辦力量全覆蓋。深化醫療保障系統作風(fēng)建設，建設與12345熱線(xiàn)相銜接、統一的醫療保障公共服務(wù)熱線(xiàn)，實(shí)施“好差評”制度，接受群眾監督，提高醫保公共服務(wù)運行效率和服務(wù)質(zhì)量。全面推進(jìn)異地就醫直接結算服務(wù)，到2025年省內住院費用異地直接結算率達90%、跨省住院費用直接結算率達70%，醫療保障政務(wù)服務(wù)事項線(xiàn)上可辦率達80%。

　　

　　省廣電總臺記者現場(chǎng)提問(wèn)

　　

　　“十三五”期間，我省藥品和耗材集中帶量采購工作都取得了哪些成效，“十四五”期間還將采取哪些措施推進(jìn)此項工作？

　　

　　省醫保局醫藥價(jià)格和招標采購處處長(cháng)肖彬：

　　

　　藥品和醫用耗材集中帶量采購改革是“十三五”期間黨中央、國務(wù)院的重大決策部署，這項工作開(kāi)展3年以來(lái)，在持續降低醫藥價(jià)格、減輕群眾醫藥費用負擔等方面取得了明顯成效。一是群眾受益持續擴大。截至目前我省集采范圍涵蓋了255種化學(xué)藥品、17類(lèi)中成藥、6類(lèi)胰島素及12種醫用耗材等多種類(lèi)型，價(jià)格平均降幅50%以上，累計節約費用超過(guò)20億元。二是帶量采購常態(tài)化開(kāi)展。在落實(shí)國家集采工作的同時(shí)，我省還積極參加了4個(gè)省際聯(lián)盟藥品集采和10類(lèi)醫用耗材省際聯(lián)盟集采工作，共享聯(lián)盟集采成果。我省首次牽頭組建甘陜聯(lián)盟完成了30個(gè)藥品的帶量采購，價(jià)格平均降幅58.73%。全省首年預計可節約藥品費用超過(guò)1.48億元。三是配套政策系統集成。集采工作以來(lái)，省醫保局全面落實(shí)醫?；痤A付、醫保資金結余留用、價(jià)格聯(lián)動(dòng)等政策，確保集采工作可持續良性發(fā)展。截至目前，共向醫療機構預付醫?；鸪^(guò)2.5億元，減輕了醫療機構藥款支付壓力；共撥付主要用于人員績(jì)效的醫保結余留用資金4431萬(wàn)元，提高了醫療機構和醫務(wù)人員參與改革的積極性。通過(guò)運用價(jià)格招采管理工具，超過(guò)700個(gè)同類(lèi)藥品主動(dòng)降價(jià)，降幅超過(guò)30%，帶量采購聯(lián)動(dòng)效應獲益明顯。

　　

　　2021年6月，《甘肅省人民政府印發(fā)關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的實(shí)施方案的通知》印發(fā)實(shí)施，為我省“十四五”期間向深入推進(jìn)藥品和醫用耗材集中帶量采購工作發(fā)出了“動(dòng)員令”，按照甘肅省“十四五”全民醫療保障規劃總體部署，我們將重點(diǎn)做好以下工作。一是帶量采購常態(tài)化制度化開(kāi)展并提速擴面。進(jìn)一步建立健全帶量采購工作體制機制，每年至少開(kāi)展一次本省級的藥品和醫用耗材帶量采購工作，不斷擴大帶量采購品種范圍，推動(dòng)集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，確保“十四五”末我省集采藥品超過(guò)500種，集采高值醫用耗材超過(guò)5大類(lèi)，全面帶動(dòng)藥品和高值醫用耗材降價(jià)，減少醫?；鹬С?，減輕患者就醫負擔。二是藥品和醫用耗材價(jià)格科學(xué)化精細化治理。開(kāi)展醫藥價(jià)格指數編制工作，通過(guò)真實(shí)、科學(xué)、專(zhuān)業(yè)的價(jià)格指數支撐我省藥品和醫用耗材價(jià)格管理政策制定，推動(dòng)構建以市場(chǎng)為主導的藥品和醫用耗材價(jià)格形成機制，提高藥品和醫用耗材價(jià)格治理現代化水平，保證中選藥品和醫用耗材長(cháng)期穩定供應，確保中選產(chǎn)品降價(jià)不降質(zhì)，醫療機構合理優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，提高醫?；鸬挠行еЦ赌芰?。三是藥品和醫用耗材供應規范化嚴格化監管。落實(shí)集采醫保資金結余留用政策，推進(jìn)薪酬制度改革，合理提高醫務(wù)人員收入，更好調動(dòng)積極性。進(jìn)一步做好全省藥品和醫用耗材供應和價(jià)格監測預警工作，落實(shí)醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，對供應和價(jià)格異常的，靈活運用成本調查、函詢(xún)約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數、掛網(wǎng)規則等管理工具，及時(shí)應對處置，確保藥品和醫用耗材供應更加規范、更加科學(xué)、更加有序。