市民現場(chǎng)辦理醫保業(yè)務(wù)。（資料圖）

　　

　　近日，“職工醫保門(mén)診共濟”成為熱詞。為什么要實(shí)施門(mén)診共濟？“共濟”后對職工報銷(xiāo)有什么影響？個(gè)人賬戶(hù)有怎樣的變化？自己的醫保如何“共濟”給家人……針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，特邀請甘肅省醫療保障局相關(guān)負責人進(jìn)行解讀。

　　

　　問(wèn)：為什么要實(shí)施門(mén)診共濟保障改革？主要想解決什么問(wèn)題？

　　

　　答：實(shí)施門(mén)診共濟保障改革的目的，主要是將普通門(mén)診醫療費用納入醫保統籌基金報銷(xiāo)范圍，提高參保職工門(mén)診就醫整體保障水平。

　　

　　自2001年我省全面建立職工基本醫療保險制度以來(lái)，一直實(shí)行統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結合的保障模式。其中，統籌基金為全體參保職工共享共濟，主要用于保障住院和門(mén)診大病，個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人支配使用，主要用于解決門(mén)診小病和藥品支出，個(gè)人賬戶(hù)超支不補、結余歸己。但是長(cháng)期以來(lái)，個(gè)人賬戶(hù)資金大量沉淀，造成“有病不夠用、沒(méi)病用不了”的情況發(fā)生，部分需要治療的參保人員特別是老年人門(mén)診醫療費用負擔較重。隨著(zhù)社會(huì )老齡化加速和人民群眾醫療服務(wù)需求的變化，個(gè)人賬戶(hù)基金使用效率低、互助共濟功能不足的問(wèn)題日趨凸顯。

　　

　　據此，為了充分提高醫?；鹗褂眯?，真正把寶貴的醫?；鹩迷谛枨筝^大的老年人群和病患群體身上，切實(shí)減輕其門(mén)診醫療費用負擔，根據黨中央、國務(wù)院全面深化醫療保障制度改革的工作部署，我省全面對標國家政策標準，同全國其他省份同步開(kāi)展門(mén)診共濟保障改革，通過(guò)建立職工醫保普通門(mén)診共濟保障制度，將普通門(mén)診醫療費用納入醫保統籌基金報銷(xiāo)范圍，改革醫保個(gè)人賬戶(hù)的計入標準，將小部分金額調整到納入統籌基金池子用于門(mén)診報銷(xiāo)，在不增加單位和個(gè)人繳費負擔的前提下，有效提高了參保職工門(mén)診就醫整體保障水平。

　　

　　問(wèn)：實(shí)施門(mén)診共濟保障改革后，參保人保障提升體現在哪些方面？

　　

　　答：主要是將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診醫療費用納入了統籌基金支付范圍，個(gè)人門(mén)診保障效益顯著(zhù)提升。

　　

　　改革前，參保職工在普通門(mén)診的就醫費用僅由個(gè)人賬戶(hù)解決。改革后，普通門(mén)診醫療費用納入職工醫保統籌基金報銷(xiāo)范圍。我省在做好保持門(mén)診慢特病醫療保障政策不變的基礎上，將普通門(mén)診醫療費用納入統籌基金支付范圍。一個(gè)自然年度內，參保人員在定點(diǎn)醫療機構年度起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內門(mén)診醫療費用（含檢查費），納入統籌基金支付范圍。

　　

　　以參保職工郭某為例，其繳費基數為5400元，改革前，個(gè)人賬戶(hù)每月計入單位繳費的1%（54元）和個(gè)人繳費的2%（108元），每年計入個(gè)人賬戶(hù)為1944元，改革后，原單位繳費部分共計648元劃入統籌基金，個(gè)人繳費部分1296元仍然計入個(gè)人賬戶(hù)。按照郭某所在統籌地區的門(mén)診統籌政策標準，郭某可以在普通門(mén)診享受1380元的報銷(xiāo)，門(mén)診保障標準提高了732元。

　　

　　又如，平?jīng)鍪?7歲的退休職工趙某，養老金為4210元/月，改革前，個(gè)人賬戶(hù)每月計入繳費基數的3.2%（134.72元），每年計入個(gè)人賬戶(hù)1616.64元；改革后，個(gè)人賬戶(hù)按照每月90元的標準定額計入1080元，年度共減少計入536.64元。今年1月，趙某先后兩次在二級醫院門(mén)診就醫，分別發(fā)生門(mén)診醫療費用915元和1350元，分別報銷(xiāo)了464.75元（第一次扣除200元起付標準后按65%報銷(xiāo)）和877.5元（達到起付標準后直接按65%報銷(xiāo)），共計報銷(xiāo)1342.25元。如本年度內，趙某在二級醫院再次發(fā)生門(mén)診醫療費用，還可報銷(xiāo)152.75元，門(mén)診保障效益顯著(zhù)提升。

　　

　　問(wèn)：我省普通門(mén)診共濟待遇機制是怎樣的？

　　

　　答：原則上一個(gè)自然年度內，起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定。

　　

　　一個(gè)自然年度內，參保人員在定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。原則上起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例是在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫療機構設置差別化支付比例。具體起付標準、最高支付限額和支付比例由各統籌地區根據基金承受能力科學(xué)測算、自主確定。上述標準隨經(jīng)濟發(fā)展作相應調整。

　　

　　參保人員持醫保電子憑證、社會(huì )保障卡或身份證在本地定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診就診的，實(shí)行即時(shí)結算。參保人員在異地普通門(mén)診就診時(shí)，應選擇已開(kāi)通普通門(mén)診醫療費用異地聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行直接結算。

　　

　　問(wèn)：有網(wǎng)民稱(chēng)“個(gè)人賬戶(hù)劃入少了，‘吃虧了’”，對此該怎么看？

　　

　　答：這筆錢(qián)并沒(méi)有“丟失”，而是通過(guò)“資金平移”，為自己門(mén)診就醫“儲蓄”保障。

　　

　　表面上看，個(gè)人賬戶(hù)新計入的金額減少了，但并不意味著(zhù)個(gè)人的醫療保障權益損失。這筆被認為“丟失”的錢(qián)，是用來(lái)增強門(mén)診保障的大“基金池”，使個(gè)人抵御疾病風(fēng)險的能力更強了。大多數年輕人都患病少，到年老的時(shí)候需要花費較高醫療費用，但是僅靠個(gè)人賬戶(hù)的個(gè)人積累是有限的。改革后，通過(guò)“待遇置換、資金平移”，門(mén)診整體保障效益得到有效提升，在不增加單位和個(gè)人繳費負擔的情況下，體弱多病的參保職工能夠獲得更多統籌基金報銷(xiāo)，也就是把基金用在真正需要他們的人身上，更好地保障患病人群治療需求。

　　

　　問(wèn)：個(gè)人賬戶(hù)劃入額度變少后，就醫購藥問(wèn)題該怎么解決？

　　

　　答：可通過(guò)普通門(mén)診就醫“大共濟”和家庭共享“小共濟”解決。

　　

　　此項改革實(shí)施后，參保職工在普通門(mén)診就醫可通過(guò)“兩種共濟”獲得更好的保障。一是“大共濟”，即建立門(mén)診共濟保障機制，在全體參保人群中實(shí)行共濟保障。二是“小共濟”，即拓展個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，在家庭成員中實(shí)行共濟保障。就是說(shuō)，個(gè)人賬戶(hù)可支付職工本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)發(fā)生的個(gè)人負擔醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的個(gè)人負擔費用。通過(guò)家庭共濟賬戶(hù)關(guān)聯(lián)后，個(gè)人賬戶(hù)還可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。

　　

　　問(wèn)：方案實(shí)施后，我省參保人待遇保障情況如何？

　　

　　答：根據國家基本政策框架和我省《實(shí)施辦法》的具體規定，省內各統籌地區于2022年6月底前制定出臺了實(shí)施方案，今年1月正式啟動(dòng)實(shí)施。

　　

　　從政策效果來(lái)看，雖然改革后個(gè)人賬戶(hù)劃入額減少小部分，但大多數參保職工的保障水平是提高的，所有參保職工都增加了此前沒(méi)有的普通門(mén)診報銷(xiāo)待遇，特別是病患人群和老年人受益更多。

　　

　　從報銷(xiāo)數據來(lái)看，自今年1月1日我省全面啟動(dòng)職工醫保門(mén)診共濟改革以來(lái)，新政策已為201萬(wàn)參保職工在普通門(mén)診結算4.3億元，改革紅利正在逐步釋放，病患人群和老年人受益更多。